DLL3會(huì)是下一個(gè)ADC的明星靶點(diǎn)？多賽道進(jìn)擊小細(xì)胞肺癌
小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是一種高侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占所有肺癌的 15%。很多病人一旦確診，就已進(jìn)入廣泛期。雖然小細(xì)胞肺癌對(duì)放化療敏感，但極易復(fù)發(fā)。在過(guò)去的幾十年里，臨床上對(duì)于小細(xì)胞肺癌的治療手段有限。
依托泊苷聯(lián)合卡鉑或順鉑長(zhǎng)期作為廣泛期SCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，但中位總生存期不到1年，并極易復(fù)發(fā)[1]。近來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)使ES-SCLC總生存期有所改善，抗PD-L1單抗聯(lián)合化療一線治療中位OS達(dá)12.3個(gè)月相較于單獨(dú)化療10.3個(gè)月，延長(zhǎng)兩個(gè)月。但是有限的2個(gè)月的獲益，更加凸顯了SCLC需要開(kāi)發(fā)額外的療法。
小細(xì)胞肺癌的破局者
2016年4月，艾伯維花費(fèi)58億美元收購(gòu)了Stemcentrx公司，獲得其用于治療小細(xì)胞肺癌（SCLC）的靶向delta樣蛋白3（DLL3）抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）Rova-T（rovalpituzumab tesirine）。但在Ia/Ib期臨床研究的數(shù)據(jù)顯示，Rova-T對(duì)SCLC總應(yīng)答率只有18%，中位OS僅為5.8個(gè)月，只比SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案多了1個(gè)月。在之后的臨床研究中，Rova-T的治療效果依然令人失望。
2019年，艾伯維宣布終止對(duì)Rova-T的開(kāi)發(fā)，至此40億美元打水漂。Rova-T的研發(fā)雖然以失敗告終，卻也使DLL3這一靶點(diǎn)脫穎而出，為SCLC的靶向治療帶來(lái)希望。目前，雖然全球范圍內(nèi)還沒(méi)有此靶點(diǎn)的藥物上市，但對(duì)DLL3的相關(guān)研究已是“遍地開(kāi)花”，藥物形式涉及ADC、雙抗/多抗和CAR-T，適應(yīng)癥主要針對(duì)小細(xì)胞肺癌。
DLL3概述
Delta樣配體3 (Delta-Like Ligand 3, DLL3)是Notch配體家族的一員，是一種附著在細(xì)胞表面的跨膜蛋白。人DLL3蛋白由619個(gè)氨基酸組成，其特征是一個(gè)DSL結(jié)構(gòu)域、6個(gè)EGF樣重復(fù)序列和一個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域。
細(xì)胞外N端DSL基因序列在配體家族中高度保守，是與Notch受體結(jié)合的必要結(jié)構(gòu)；短胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的功能目前尚不清楚。
DLL3在正常組織中很少表達(dá)，但多項(xiàng)研究結(jié)果提示DLL3在小細(xì)胞肺癌（SCLC）中特異性高表達(dá)。
DLL3可與Notch受體（Notch 1-4）結(jié)合而激活Notch通路，Notch通路是一種高度保守的細(xì)胞信號(hào)通路，與惡性轉(zhuǎn)化、細(xì)胞增殖、周期阻滯和凋亡、上皮向間質(zhì)轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)內(nèi)分泌分化抑制有關(guān)。
在DLLs激活Notch的過(guò)程中，膜DLL與Notch受體的EGF重復(fù)序列反式結(jié)合，隨后通過(guò)內(nèi)吞觸發(fā)Notch信號(hào)。內(nèi)吞后，內(nèi)化的DLL可以經(jīng)過(guò)蛋白酶體/溶酶體降解或經(jīng)過(guò)重循環(huán)回到質(zhì)膜。DLL的胞內(nèi)吞/再循環(huán)事件依賴于DLL胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(DICD)的泛素化（B）。
但與其他Notch配體不同的是，目前的研究表明DLL3是一種抑制性Notch配體。DLL3定位于高爾基體，并在過(guò)表達(dá)時(shí)出現(xiàn)在細(xì)胞表面。DLL3不與Notch受體反式結(jié)合，但在順式結(jié)合中使Notch信號(hào)失活。DLL3也通過(guò)細(xì)胞內(nèi)滯留阻止Notch和/或DLL1在細(xì)胞表面的定位。
除Notch信號(hào)通路外，DLL3還在其他信號(hào)通路中發(fā)揮作用。例如，DLL3通過(guò)抑制Notch信號(hào)通路激活P13K/Akt通路。隨著DLL3表達(dá)的上調(diào)，Wnt-1和Wnt-4以及Wnt靶基因Axin-2和Lef-1的表達(dá)水平均上調(diào)，提示DLL3參與Wnt信號(hào)通路的激活。此外，研究還表明DLL3通過(guò)調(diào)節(jié)Nrarp的循環(huán)表達(dá)來(lái)調(diào)控Notch/Wnt信號(hào)通路。
在SCLC中，DLL3與Notch1受體結(jié)合抑制Notch信號(hào)通路，進(jìn)而下調(diào)HES1和HEY1的表達(dá)水平，促進(jìn)了SCLC的發(fā)展；此外，DLL3/Notch2可增加CyclinD1和CyclinD3的表達(dá)，提示DLL3/Notch2可能通過(guò)上調(diào)細(xì)胞周期蛋白的表達(dá)水平來(lái)促進(jìn)SCLC細(xì)胞的增殖。
DLL3在腫瘤疾病中的作用
根據(jù)腫瘤類型和細(xì)胞生長(zhǎng)環(huán)境的不同，DLL3的激活可以發(fā)揮促癌或抑癌作用。有報(bào)道，DLL3在小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、垂體瘤、 急性髓系白血病 中有促癌作用，但在肝癌 、神經(jīng)膠質(zhì)瘤 和惡性膠質(zhì)瘤 中卻發(fā)揮了抑癌作用。
在小細(xì)胞肺癌中，DLL3在超過(guò)80%患者中高表達(dá)，并且在腫瘤的細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)中都高表達(dá)；但是，在正常組織中少量表達(dá)或不表達(dá)。臨床研究表明，SCLC中的DLL3高表達(dá)與患者的生存期呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，即DLL3表達(dá)量越高，患者的生存期越低。
在原發(fā)性肝癌中，有研究提示，DLL3的表達(dá)被乙肝病毒誘導(dǎo)的DNA甲基化和組蛋白乙酰化所抑制。抑制組蛋白去乙酰化酶的抑制劑可以使DLL3在HCC中重新表達(dá)。重表達(dá)的DLL3可以抑制HCC細(xì)胞的生長(zhǎng)并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。因此，在原發(fā)性肝癌中，DLL3可以抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。
更多研究顯示DLL3在多種癌癥中異常表達(dá)，發(fā)揮不同作用。比如，DLL3在異檸檬酸脫氫酶IDH突變的神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞中表達(dá)，特別是在1p/19q缺失的神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞中高表達(dá) ；在胰腺癌中，激活的DLL3可以刺激Notch信號(hào)從而促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng) ；在黑色素瘤中，DLL3/MAPK通路可以促進(jìn)黑色素瘤細(xì)胞的增殖和遷移 ；在子宮內(nèi)膜瘤中，高表達(dá)的DLL3與較差的生存期和較差的無(wú)進(jìn)展生存期相關(guān) 。
DLL3是否是ADC治療的理想靶點(diǎn)？
靶點(diǎn)的選擇是ADC藥物研發(fā)及決定適應(yīng)癥的關(guān)鍵，一個(gè)理想的ADC靶點(diǎn)應(yīng)該在腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)，在正常組織低表達(dá)或不表達(dá)，并且具備一定的內(nèi)吞速率，能夠?qū)DC藥物內(nèi)吞進(jìn)腫瘤細(xì)胞。相關(guān)研究證明，DLL3特異性高表達(dá)在SCLC腫瘤細(xì)胞表面。在一項(xiàng)針對(duì)63名SCLC患者的研究中，通過(guò)免疫組織化學(xué)（IHC）發(fā)現(xiàn)52名（83%）患者腫瘤樣本為DLL3表達(dá)陽(yáng)性，20名 (32%）顯示DLL3高表達(dá)。
Rova-T臨床前的研究結(jié)果證明其在高表達(dá)DLL3的CDX和PDX模型中具有優(yōu)異的抗腫瘤效果（SC16LD6.5即rovalpituzumab tesirine）。說(shuō)明DLL3可能是一個(gè)潛在的ADC的有效靶點(diǎn)。
但是，Rova-T的臨床失敗引起了DLL3作為SCLC靶向治療的質(zhì)疑，也為DLL3 ADC的研發(fā)蒙上陰影。不過(guò)，ADC藥物的安全性和有效性取決于許多因素，包括DAR值（Drug-to-antibody ratio，即每個(gè)抗體上所連接的載荷數(shù)）；細(xì)胞毒性載荷的類型；此外，連接子也必須在血液循中穩(wěn)定。后期臨床方案的設(shè)計(jì)也至關(guān)重要?？偨Y(jié)Rova-T失敗的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該給ADC藥企帶來(lái)一些思考。
Rova-T的毒素選擇的是DNA損傷劑，吡咯并苯并二氮雜（PBD）二聚體細(xì)胞毒素，并且DAR值高達(dá)6.5。全球已上市ADC中，只有Loncastuximab tesirine（靶向CD19的抗體偶聯(lián)藥物）采用的是PBD，用于治療至少接受過(guò)2線及以上系統(tǒng)治療后的復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤（r/r DLBCL）成人患者，且DAR值只有2.3。
目前，拓?fù)涮婵凳侵委烻CLC有效的藥物之一，屬于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑。臨床研究中，與標(biāo)準(zhǔn)二線化療拓?fù)涮婵迪啾?，Rova-T在SCLC患者中顯示出較差的OS，以及較高的漿膜腔積液、光敏反應(yīng)和外周水腫發(fā)生率。PBD的體外毒性遠(yuǎn)強(qiáng)于拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑，Rova-T的臨床毒性是否和如此高的DAR值有關(guān)？毒素的類型是否要根據(jù)瘤種去選擇？這些都是值得深入探究的問(wèn)題。
還有人指出：Rova-T的開(kāi)發(fā)在缺乏II期研究安全性和療效數(shù)據(jù)的情況下，直接從有前景的小樣本I期研究轉(zhuǎn)向大型注冊(cè)III期研究，且Rova-T的I期試驗(yàn)中顯著的反應(yīng)可能與仔細(xì)選擇的具有良好預(yù)后因素的人群有關(guān)。如此的臨床設(shè)計(jì)，必然存在風(fēng)險(xiǎn)，藥物臨床開(kāi)發(fā)還是要堅(jiān)持審慎的原則。
目前看來(lái)，與ADC的熱門靶點(diǎn)HER2、TROP2等相比，DLL3這一靶點(diǎn)的賽道顯得格外冷清。但是俗話說(shuō)，“不鳴則已，一鳴驚人”。個(gè)人認(rèn)為DLL3 ADC藥物的開(kāi)發(fā)存在巨大潛力，原因如下：
一、SCLC在開(kāi)發(fā)新的活性治療選擇方面尚未滿足需求，即使最新的免疫療法聯(lián)合化療獲益也有限。近年來(lái)，靶向治療成為治療 SCLC的研究熱點(diǎn)，但到目前為止，并沒(méi)有靶向藥物獲批。DLL3的出現(xiàn)為靶向治療帶來(lái)希望，研究已證實(shí)DLL3是治療SCLC極具潛力的干預(yù)靶點(diǎn)。因此， DLL3 ADC藥物的開(kāi)發(fā)在SCLC治療領(lǐng)域市場(chǎng)空間巨大。
二、相比于其他較為成熟靶點(diǎn)ADC研究的內(nèi)卷程度，DLL3 靶點(diǎn)ADC的研發(fā)者寥寥無(wú)幾。DLL3 ADC研發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與后期的收益是并存的，風(fēng)險(xiǎn)大，后期的回報(bào)也相當(dāng)可觀。在當(dāng)下ADC爆火的黃金時(shí)代，人無(wú)我有也是取勝的關(guān)鍵。他人追逐熱門時(shí)，獨(dú)辟蹊徑而取得成功的企業(yè)難說(shuō)不會(huì)成為下一個(gè)第一三共。
就在DLL3 ADC藥物的研發(fā)陷入沉寂之時(shí)， 4月27日，再鼎醫(yī)藥宣布引進(jìn)宜聯(lián)生物DLL3抗體偶聯(lián)藥物YL212項(xiàng)目，宜聯(lián)生物將有權(quán)獲得預(yù)付款和基于開(kāi)發(fā)和銷售的里程碑付款，以及全球年度凈銷售額的分級(jí)特許權(quán)使用費(fèi)和潛在的第三方許可分成。這無(wú)疑為布局了DLL3 ADC的企業(yè)帶來(lái)一縷曙光。雖然，之后的成功道路漫長(zhǎng)，但充滿無(wú)限希望。
